• INTENCIÓN DEL MIEMBRO DE PRESENTAR UNA APELACIÓN

  • Este formulario de “Intención de Presentación de Apelación” es para solicitar la revisión de una decisión cuando se denieguen, reduzcan o finalicen servicios y/o si ha habido un retraso inapropiado en el servicio oen el Proceso de Resolución de Problemas. Debe presentarse una apelación en un plazo de 60 días calendario desde la fecha de la Notificación de Acción. Las apelaciones se resolverán en un plazo de 30 días calendario desde la presentación, salvo que se acelere (es decir, esperar pondrá en peligro la vida, la salud o la capacidadde mantener o recuperar la máxima función), en cuyo caso la decisión se tomará no más de 72 horas despuésde que NCBH reciba la solicitud de resolución acelerada (comuníquese con el Defensor de los Derechos del Paciente respecto a las Apelaciones aceleradas). Las apelaciones pueden ser presentadas oralmente o porescrito por el miembro, el proveedor, o el representante autorizado con consentimiento por escrito en cualquier momento.

    El formulario de “Intención de Presentación de Queja” solo se utiliza cuando un cliente quiere expresar su insatisfacción respecto a cuestiones relacionadas con la prestación de servicios de salud mental que no están cubiertas por una apelación (por ejemplo, calidad de la atención o servicios; grosería por parte de un empleadoo incumplimiento de los derechos del cliente). Ambos formularios pueden encontrarse en el vestíbulo del proveedor, solicitarse al Defensor de los Derechos del Paciente, o puede presentar su queja en línea en https://www.nevadacountyca.gov/2170/Quality-Assurance. Las quejas pueden presentarse de forma oral o porescrito por el miembro, el proveedor o el representante autorizado, con el consentimiento por escrito, en cualquier momento.

    Para información sobre una apelación y/o una queja o presentar una queja verbalmente, comuníquese con elDefensor de los Derechos del Paciente al 530-265-1437. Para obtener información más detallada, consulte laGuía de resolución de problemas del cliente https://www.nevadacountyca.gov/DocumentCenter/View/24137/Client-Problem-Resolution-Guide-Spanish-  o el Manual integrado de salud mental y servicios de tratamiento de trastornos por consumo de sustancias del condado de Nevada https://www.nevadacountyca.gov/DocumentCenter/View/47757/Condado-de-Nevada-MHP-ODS-Manual-del-Beneficiario-de-los-Servicios?bidId=. Recibirá una confirmación por escrito de que su queja o apelación ha sido recibida en un plazo de cinco días naturales. Las quejas y apelaciones se resolveránen un plazo de 30 días naturales a partir de su recepción.

    Los miembros tienen 120 días a partir de la fecha de la notificación escrita de la decisión de apelación del condado para solicitar una Audiencia Estatal Justa. Los miembros pueden presentar una Audiencia Estatal Justa si presentaron una apelación y recibieron una carta de resolución de apelación que les indica que su condado denegó su solicitud de apelación o que su queja, apelación o apelación acelerada no se resolvió atiempo. Puede solicitar una Audiencia Estatal Justa:

    En línea: https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do

    Por escrito: California Department of Social Services State Hearings Division, P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37, Sacramento, CA 94244-2430

    Por fax: 916-651-5210 o 916-651-2789

    Por teléfono: 1-800-743-8525 o 1-855-795-0634.

  • Sobre mi solicitud para iniciar un procedimiento de apelación respecto a la prestación de servicios en su centro, entiendo que no estaré sujeto a discriminación ni a ninguna otra sanción por presentar una apelación. Mi información impresa es la siguiente:

  • Format: (000) 000-0000.
  • Marque si no tiene vivienda*
  • Fecha de nacimiento*
     - -
  • Soy una*
  • ¿Está esta apelacion relacionada con que NCBH no proporciona atención médica inclusiva para personas trans a un miembro Transgénero, de Género Diverso o intersexual?*
  • Presentó una apelación acelerada*
  • Doy permiso para contactarme en relación con estaApelación por mensaje de texto o correo electrónico:*
  • *   

  • Fecha*
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