WIC Form

Thank you for your interest. 1) Complete this form, one per family 2) If you do not hear from us within 3 days, please call the office directly at (530) 265-1454.

Once we receive your inquiry, staff will call and work with you to schedule your enrollment appointment.

You may also start the orientation videos before your enrollment appointment: https://www.myfamily.wic.ca.gov/Home/Orientation

Gracias por tu interés. 1) Complete este formulario, uno por familia. 2) Si no recibe noticias nuestras dentro de los 3 días, llame a la oficina directamente al (530) 265-1454.
Una vez que recibamos su consulta, el personal lo llamará y trabajará con usted para programar su cita de inscripción.
También puede comenzar a ver los videos de orientación antes de su cita de inscripción: https://www.myfamily.wic.ca.gov/Home/Orientation

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Pregnant/EmbarazadaPostpartum/PospartoInfant/BebeChild (under 5 yrs)/Niño/a menor de 5 años

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If Pregnant, enter due date

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Date of Birth/Fecha de Nacimiento

Date

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Date

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Date

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Date

Medi-Cal/Seguro medico*

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CalFresh*

Yes/SiNo

CalWorks*

Yes/SiNo

WIC Inquiry Form

Applicants