HHSA - DSS - WTW 501 Self Attestation

WTW 501 Auto atestación
Número de caso (Ingrese "desconocido" si no lo sabe)*
Correo electrónico (Ingrese "Ninguno" si no tiene uno):*
Nombre: *
¿Revisó todos los formularios, incluido el Manual de Servicios de Empleo?*

SiNo
¿Desea que le envíen un Manual de WTW por correo?*

SiNo
¿Cuáles de estos son socios comunitarios a los que puede recibir una referencia?*

Western Sierra ClínicoPunto de conexión (Connecting Point)Punto de inflexión (Turning Point)Unidad Camino (United Way)
Solo necesito hablar con mi trabajadora social cuando necesito algo*

CiertoFalso
Al firmar y enviar este formulario, estoy certificando que:
- He visto la orientación de Bienestar al Trabajo de los Servicios de Empleo.
- He leído la información que se encuentra en Descripción general del programa.
- He leído y entiendo mis Derechos y Responsabilidades.
- He visto y/o descargado o solicitado una copia del Manual de Servicios de Empleo.
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