Triage Tool (062718

Herramienta de Selección

¡Estamos aquí para ayudarle a establecer y alcanzar sus METAS! Como primer paso queremos estar seguros de que entendemos de dónde viene usted. Este formulario nos ayudará a conectarle con los servicios y actividades que le interesan. Deje en blanco cualquier cosa que no quiera responder. ¡Gracias por responder estas preguntas!
Nombre
Fecha

MonthDayYear
1. ¿Por qué vino hoy? ¿Qué está buscando?

0/32
2. ¿Qué debería saber acerca de usted?

0/32
3. Está empleado(a) actualmente?

SíNo
De ser así, ¿cuántas horas trabaja por semana?
De no ser así, ¿desearía más información sobre nuestros servicios de empleo?

SíNo
4. ¿Tiene un diploma de secundario o GED?

SíNo
5. ¿Está asistiendo a la escuela actualmente? De ser así complete lo siguiente:

SíNo
Nombre / ubicación de la escuela:
Horario de clase (por favor haga un círculo en el/los día(s ) que asiste):

LMaMiJVS
6. ¿Puede pensar en alguna cosa que le está impidiendo participar en actividades relacionadas al trabajo y/o a capacitación?

SíNo
De ser así, ¿qué le viene a la mente?
7. ¿Es usted un joven de acogida actual / previo entre las edades de 16 y 24 años?

SíNo
8. ¿Se siente seguro(a) y estable en este momento?

SíNo
De no ser así, ¿por qué no?
9. ¿Ha solicitado alguna vez, o está en proceso de solicitar SSI/SSP/SDI ahora?

SíNo
De ser así, fecha de solicitud:

MonthDayYear
mm/dd/yyyy
Resultado:

NegadaAprobadaApelandoEsperando decisión
10. Services requested

YesNo
10. ¿Desearía más información acerca de servicios relacionados a alguno de los siguientes?

ConsejeríaAyuda con adicción / abuso de sustanciasAyuda con violencia domésticaManejo de la iraAyuda con vivienda
Firma
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