WTW 500 SP

Servicios de empleo de CalWORKs



AUTORIZACIÓN PARA LA LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL



I     Objetivo del programa – El programa de Servicio de Empleo de CalWORKS está diseñado para permitir a los participantes lograr la autosuficiencia a través del empleo. La intención del programa es proporcionar servicios de capacitación y empleo para adultos recibiendo ayuda en efectivo de CalWORKs.

II.    Razón para la liberación de información – Para asegurarnos que reciba la más amplia gama de servicios de CalWORKs. Su Trabajador Social debe comunicarse con el personal de otras agencias, organizaciones sin fines de lucro y otros departamentos en su nombre. Todos están de acuerdo en cooperar para ofrecerle un mejor servicio y para proteger su información confidencial. Su firma en este formulario da su consentimiento escrito al Condado de Nevada, programa del servicio de empleo de CalWORKs para intercambiar información relacionada a los servicios de CalWORKs y desarrollar un plan de actividades para usted. (Favor de indicar aquellos Agencias o individuos para ser incluido en este formulario).
Granite Wellness (anteriormente CORR)Comunidad más allá dela violencia (CBV)Vivienda AMICentro de recursosfamiliaresDepartamento de Saluddel Comportamiento del Condado de NevadaPunto de conexiónDistrito de escuelassecundarias de Nevada Joint Union, programa de educación para adultosServicios debienestar infantil del condado de NevadaLibertad condicionaldel condado de NevadaSierra CollegeOtro: (nombre de la persona,agencia u organización):
Otro: (Por favor especifique el nombre de individuo, agencia u organización):
III. Acuerdo del participante/autorización

Autorizo a las personas o representantes de las entidades participantes indicadas anteriormente, verbalmente y por escrito a Intercambiar cualquier y toda la información pertinente acerca de mí, en sus archivos automatizados y manuales sobre mi educacion o programa de entrenamiento u otros servicios de actividades relacionada con mi participación en el programa de CalWORKs con el departamento de los servicios sociales
IV. Aviso de derechos -Como participante de CalWORKs, los archivos están protegidos bajo los reglamentos locales, estatales y federales que regulan la confidencialidad (Código Civil 56 y 1798; Bienestar y código de instituciones 10850 5540 y 5328; Código de educacion 49073; 42 CFR parte 2; Salud y seguridad código 123100, sección de código de pruebas 992, 1010.5, 1012, 1040 Los archivos escritos de CalWORKs no serán lanzados bajo esta autorización con excepción de lo permitido o requerido por la ley Puede revocar este consentimiento en cualquier momento. Excepción: Medidas adoptadas sobre la base del consentimiento no puede ser revocado Las normas federales restringen cualquier uso de la información revelada a drogas o alcohol para investigar o enjuiciarle criminalmente.
Este consentimiento caduca un año después de la fecha en que firma esta forma. Usted tiene derecho a una copia de este acuerdo, Fecha de vencimiento:
Imprimir el nombre*
Fecha*

MonthDayYear
Date
Firma*
Firma de caso Manager*
DEPARTAMENTO DEL CONDADO DE NEVADA DEPARTEMENTO DE SERVICOS SOCIALES-988 MCCOURTNEY ROAD, GRASS VALLEY, CA. 95949

WTW 500 liberación del condado de Nevada de información confidencial (01/21)
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